Formulaire d’inscription

Compléter un formulaire par enfant. Les places sont limitées et les inscriptions seront traitées selon l'ordre d'arrivée. La Base se réserve le droit de refuser une inscription suite à l'analyse du dossier. La facture vous sera envoyée une fois l'inscription de votre enfant confirmée.

IDENTIFICATION DE L'ENFANT

JJ slash MM slash AAAA
Identité de genre

(chiffre sous le nom)
Adresse

IDENTIFICATION DES PARENTS

Reçu d'impôt au nom de :

INSCRIPTION - CLUB DES AVENTURIERS - 8 à 12 ans

6 samedis de 9h à 16h - 14 janvier au 18 février 2023
Je désire inscrire mon enfant au Club des Aventuriers (8 à 12 ans) :

INSCRIPTION - CAMP DE JOUR RELÂCHE - 6 à 12 ans

Lundi au vendredi - 9h à 16h - 27 février au 3 mars 2023
Je désire inscrire mon enfant au Camp de jour COMPLÈTEMENT PLEIN AIR de la relâche scolaire (6 à 12 ans) :

SERVICE DE GARDE

Un service de garde est disponible de 7h30 à 9h et 16h à 17h30 durant le camp de jour de la relâche au coût de 35$ pour la semaine.
Je désire inscrire mon enfant au service de garde durant le camp de jour de la relâche :

PREUVE DE RÉSIDENCE

Pour bénéficier des tarifs résidents, veuillez joindre un document de preuve de résidence (compte de taxes, permis de conduire, ...)
Taille max. des fichiers : 128 MB.

PAIEMENT

Une facture vous sera envoyée par courriel une fois l'inscription complétée et confirmée. Modalités de paiement : Le paiement complet devra être effectué 2 semaines avant le début du club / camp. Méthodes de paiement : par virement Interac en utilisant le courriel administration@bpabondepart.ca et la réponse secrète : hiver23 par carte de crédit ou en espèces.

SANTÉ

Vaccin antitétanique
Épipen, Twinject ou autre
Médicaments
CONSENTEMENT - TRAITEMENT ET TRANSPORT D'URGENCE
Si à quelque moment que ce soit, un traitement médical s'impose pour cause de blessure ou maladie soudaine, j'autorise le personnel de la Base de plein air Bon départ à prendre toutes les mesures d'urgence qu'il jugera nécessaire pour le bien-être de mon enfant. Je comprends que cette mesure englobe la consultation d'un médecin, l'interprétation et l'exécution de la directive de ce dernier, ainsi que le transport en ambulance à l'hôpital d'Argenteuil à Lachute. Je comprends que ces mesures peuvent être prises avant que je sois avisé(e) et que tous les frais aux fins de traitements, y compris le transport en ambulance, seront facturés au nom et à l'adresse spécifiés sur ce formulaire d'inscription.
CONSENTEMENT - ADMINISTRATION DE MÉDICAMENTS EN VENTRE LIBRE
(ex. acétaminophène, antihistaminique, antibiotique en crème, etc.)
AUTORISATION À DES FINS PUBLICITAIRES
J'autorise la Base de plein air Bon départ ou ses mandataires à se servir des films ou des photos pouvant être prises sur le site pour des fins publicitaires.