Inscription camp de jour - résidents - Base de plein air Bon départ

Formulaire d’inscription

Compléter un formulaire par enfant. Les places sont limitées et les inscriptions seront traitées selon l'ordre d'arrivée. La Base se réserve le droit de refuser une inscription suite à l'analyse du dossier. La facture vous sera envoyée par courriel une fois l'inscription de votre enfant reçue et les disponibilités confirmées.

IDENTIFICATION DE L'ENFANT

Nom de l'enfant

Date de naissance

Identité de genre

Féminin

Masculin

Autre

Numéro d'assurance maladie

Expiration

Code

(chiffre sous le nom)

Adresse

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone

Taille de t-shirt

Enfant - Petit

Enfant - Moyen

Enfant - Grand

Adulte - Petit

Adulte - Moyen

Adulte - Grand

IDENTIFICATION DES PARENTS

Nom du parent 1

Numéro de téléphone du parent 1

Courriel du parent 1

Nom du parent 2

Numéro de téléphone du parent 2

Courriel du parent 2

Reçu d'impôt au nom de :

Parent 1

Parent 2

Numéro d'assurance sociale

INSCRIPTION - CAMP DE JOUR - 6 à 12 ans

8 semaines - 26 juin au 18 août 2023

Je désire inscrire mon enfant au Camp de jour COMPLÈTEMENT PLEIN AIR (6 à 12 ans) pour :

ÉTÉ COMPLET - 26 juin au 18 août - 421,67$

SEMAINE 1 - 26 au 30 juin - 65$

SEMAINE 2 - 3 au 7 juillet - 65$

SEMAINE 3 - 10 au 14 juillet - 65$

SEMAINE 4 - 17 au 21 juillet - 65$

SEMAINE 5 - 24 au 28 juillet - 65$

SEMAINE 6 - 31 juillet au 4 août - 65$

SEMAINE 7 - 7 au 11 août - 65$

SEMAINE 8 - 14 au 18 août - 65$

SERVICE DE GARDE

Un service de garde est disponible de 7h à 9h et 16h à 18h durant le camp de jour au coût de 37,50$ pour la semaine ou 280$ pour l'été.

Je désire inscrire mon enfant au service de garde pour :

ÉTÉ COMPLET - 26 juin au 18 août - 280$

SEMAINE 1 - 26 au 30 juin - 37,50$

SEMAINE 2 - 3 au 7 juillet - 37,50$

SEMAINE 3 - 10 au 14 juillet - 37,50$

SEMAINE 4 - 17 au 21 juillet - 37,50$

SEMAINE 5 - 24 au 28 juillet - 37,50$

SEMAINE 6 - 31 juillet au 4 août - 37,50$

SEMAINE 7 - 7 au 11 août - 37,50$

SEMAINE 8 - 14 au 18 août - 37,50$

PREUVE DE RÉSIDENCE

Pour bénéficier des tarifs résidents, veuillez joindre un document de preuve de résidence (compte de taxes, permis de conduire, ...)

Joindre votre preuve de résidence

Taille max. des fichiers : 128 MB.

PAIEMENT

Une facture vous sera envoyée par courriel une fois l'inscription reçue et les disponibilités confirmées. Modalités de paiement : votre place est garantie avec un paiement minimal équivalent à 30% de votre facture. Le paiement complet devra être effectué au plus tard le 12 juin 2023. Méthodes de paiement : par virement Interac en utilisant le courriel administration@bpabondepart.ca et la réponse secrète : cj23 par carte de crédit ou en espèces.

SANTÉ

Vaccin antitétanique

Oui

Non

Date

Allergies, asthme :

Épipen, Twinject ou autre

Oui

Non

Maladie(s)

Médicaments

Oui

Non

Si oui, précisez

Autres comportements ou particularités à noter

CONSENTEMENT - TRAITEMENT ET TRANSPORT D'URGENCE

Si à quelque moment que ce soit, un traitement médical s'impose pour cause de blessure ou maladie soudaine, j'autorise le personnel de la Base de plein air Bon départ à prendre toutes les mesures d'urgence qu'il jugera nécessaire pour le bien-être de mon enfant. Je comprends que cette mesure englobe la consultation d'un médecin, l'interprétation et l'exécution de la directive de ce dernier, ainsi que le transport en ambulance à l'hôpital d'Argenteuil à Lachute. Je comprends que ces mesures peuvent être prises avant que je sois avisé(e) et que tous les frais aux fins de traitements, y compris le transport en ambulance, seront facturés au nom et à l'adresse spécifiés sur ce formulaire d'inscription.

Oui

Non

CONSENTEMENT - ADMINISTRATION DE MÉDICAMENTS EN VENTRE LIBRE

(ex. acétaminophène, antihistaminique, antibiotique en crème, etc.)

Oui

Non

AUTORISATION À DES FINS PUBLICITAIRES

J'autorise la Base de plein air Bon départ ou ses mandataires à se servir des films ou des photos pouvant être prises sur le site pour des fins publicitaires.

Oui

Non

NOTES