Formulaire d’inscription

Compléter un formulaire par enfant. Les places sont limitées et les inscriptions seront traitées selon l'ordre d'arrivée. La Base se réserve le droit de refuser une inscription suite à l'analyse du dossier. La facture vous sera envoyée une fois l'inscription de votre enfant confirmée.

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IDENTIFICATION DE L'ENFANT

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Sexe
Adresse

IDENTIFICATION DES PARENTS

Reçu d'impôt au nom de :

INSCRIPTION

Je désire inscrire mon enfant pour cette (ces) période(s) :*

PREUVE DE RÉSIDENCE

Pour bénéficier des tarifs résidents, veuillez joindre un document de preuve de résidence (compte de taxes, permis de conduire, ...)
Taille max. des fichiers : 128 MB.

SERVICE DE GARDE

Un service de garde est disponible de 7h à 9h et 16h à 18h durant le camp de jour au coût de 35$ par semaine.
Je désire inscrire mon enfant au service de garde pour cette (ces) période(s) :
Votre enfant recevra un t-shirt du camp. Quelle taille lui convient :

SANTÉ

Vaccin antitétanique
Épipen, Twinject ou autre
Médicaments
CONSENTEMENT - TRAITEMENT ET TRANSPORT D'URGENCE
Si à quelque moment que ce soit, un traitement médical s'impose pour cause de blessure ou maladie soudaine, j'autorise le personnel de la Base de plein air Bon départ à prendre toutes les mesures d'urgence qu'il jugera nécessaire pour le bien-être de mon enfant. Je comprends que cette mesure englobe la consultation d'un médecin, l'interprétation et l'exécution de la directive de ce dernier, ainsi que le transport en ambulance à l'hôpital d'Argenteuil à Lachute. Je comprends que ces mesures peuvent être prises avant que je sois avisé(e) et que tous les frais aux fins de traitements, y compris le transport en ambulance, seront facturés au nom et à l'adresse spécifiés sur ce formulaire d'inscription.
CONSENTEMENT - ADMINISTRATION DE MÉDICAMENTS EN VENTRE LIBRE
(ex. acétaminophène, antihistaminique, antibiotique en crème, etc.)
AUTORISATION À DES FINS PUBLICITAIRES
J'autorise la Base de plein air Bon départ ou ses mandataires à se servir des films ou des photos pouvant être prises sur le site pour des fins publicitaires.