Formulaire d’inscription Répits septembre & décembre 2023 Adultes 22 ans et plus ? Compléter un formulaire par participant RENSEIGNEMENTS SUR LE VACANCIERNom et prénom Âge Date de naissance MM slash JJ slash AAAA Nom et prénom du responsable de l'inscription TéléphoneCourriel Numéro d'assurance socialeÀ indiquer si le participant est à votre charge et que vous aimeriez recevoir un Relevé 24 Le vacancier fonctionne bien dans un encadrement 1/4 (un moniteur pour 4 vacanciers)(Nécessaire)Le vacancier doit être autonome et pouvoir manger, s'habiller, se laver et aller aux toilettes seul. Non Oui Diagnostic(Nécessaire) DI - légère DI - moyenne DI - profonde TSA Autre (veuillez spécifier dans le champ de droite) Autre (spécifiez): Est-il déjà venu au répit? Non Oui Si oui, en quelle année? CHOIX DE SÉJOURVeuillez cocher le ou les séjour(s) pour inscrire le vacancierRÉPIT ADULTES 22 ANS ET + 1er au 4 septembre - 3 nuits - 435$ (avant aide financière de 50%), Arrivée 19h / Départ 15h 26 au 30 décembre 2023 - 4 nuits - 585$ (avant aide financière de 50%), Arrivée 16h / Départ 11h Liste d'attenteCochez si désiré Veuillez ajouter le nom du vacancier à la liste d'attente s'il n'y a plus de disponibilité Aide financièreCochez si désiré Je souhaite obtenir de l'aide financière de la Fondation Bon départ pour le séjour choisi
