Formulaire d’inscription – Répit décembre 2023 – Jeunes 7 à 21 ans ? Compléter un formulaire par participant RENSEIGNEMENTS SUR LE VACANCIERNom et prénom Âge Date de naissance MM slash JJ slash AAAA Nom et prénom du responsable de l'inscription TéléphoneCourriel Numéro d'assurance sociale À indiquer si le participant est à votre charge et que vous aimeriez recevoir un Relevé 24Le vacancier fonctionne bien dans un encadrement 1/4 (un moniteur pour 4 vacanciers)(Nécessaire)Le vacancier doit être autonome et pouvoir manger, s'habiller, se laver et aller aux toilettes seul. Non Oui Diagnostic(Nécessaire) DI - légère DI - moyenne DI - profonde TSA Autre (veuillez spécifier dans le champ de droite) Autre (spécifiez): Est-il déjà venu au répit? Non Oui Si oui, en quelle année? CHOIX DE SÉJOURVeuillez cocher le ou les séjour(s) pour inscrire le vacancierRÉPIT JEUNES 7 à 21 ANS 15 au 17 décembre - 2 nuits - 285$ (avant aide financière de 50%), Arrivée 19h / Départ 15h Liste d'attenteCochez si désiré Veuillez ajouter le nom du vacancier à la liste d'attente s'il n'y a plus de disponibilité Aide financièreCochez si désiré Je souhaite obtenir de l'aide financière de la Fondation Bon départ pour le séjour choisi
