Formulaire d’inscription – Répits gratuits 2023- ? Compléter un formulaire par participant RENSEIGNEMENTS SUR LE MAGASIN CANADIAN TIRENo du magasin Ville RENSEIGNEMENTS SUR LE VACANCIERNom et prénom Âge Date de naissance JJ slash MM slash AAAA Nom et prénom du responsable de l'inscription TéléphoneCourriel Le vacancier fonctionne bien dans un encadrement 1/4 (un moniteur pour 4 vacanciers)(Nécessaire) Non Oui Diagnostic(Nécessaire) DI - légère DI - moyenne TSA Autre (veuillez spécifier dans le champ de droite) Autre (spécifiez): Est-il déjà venu au répit? Non Oui Si oui, en quelle année? CHOIX DE SÉJOURSÉJOURS DE RÉPIT POUR LES 7 à 13 ansVeuillez cocher le séjour Séjour d’été – 4 au 10 juillet 2023 Séjour d’été – 31 juillet au 6 août 2023 SÉJOURS DE RÉPIT POUR LES 14 à 21 ansVeuillez cocher le séjour Séjour d’été – 13 au 19 juillet 2023 Séjour d’été – 9 au 15 août 2023 SÉJOURS DE RÉPIT POUR LES 22 ans et plusVeuillez cocher le séjour Séjour d’été – 25 juin au 1er juillet 2023 Séjour d’été – 22 au 28 juillet 2023 Séjour d’été – 18 au 23 août 2023 Liste d'attenteCochez si désiré Veuillez ajouter le nom du vacancier à la liste d'attente s'il n'y a plus de disponibilité
