Formulaire d’inscription – Répits- ; Compléter un formulaire par vacancier.Les places sont limitées et les inscriptions seront traitées selon l’ordre d’arrivée.La Base se réserve le droit de refuser une inscription suite à l’analyse du dossier. RENSEIGNEMENTS SUR LE VACANCIERNom et prénom Âge Date de naissance MM slash JJ slash AAAA Nom et prénom du responsable de l'inscription TéléphoneCourriel Numéro d'assurance sociale À indiquer si le participant est à votre charge et que vous aimeriez recevoir un Relevé 24Le vacancier fonctionne bien dans un encadrement 1/4 (un moniteur pour 4 vacanciers)(Nécessaire)Le vacancier doit être autonome et pouvoir manger, s'habiller, se laver et aller aux toilettes seul. Non Oui Diagnostic(Nécessaire) DI - légère DI - moyenne DI - profonde TSA Autre (veuillez spécifier dans le champ de droite) Autre (spécifiez): Est-il déjà venu au répit? Non Oui Si oui, en quelle année? CHOIX DE SÉJOURVeuillez cocher le ou les séjour(s) pour inscrire le vacancierRÉPIT JEUNES 7 à 21 ANS 6 au 9 octobre - 3 nuits - 435$ (avant aide financière de 50%), Arrivée 19h / Départ 15h Liste d'attenteCochez si désiré Veuillez ajouter le nom du vacancier à la liste d'attente s'il n'y a plus de disponibilité Aide financièreCochez si désiré Je souhaite obtenir de l'aide financière de la Fondation Bon départ pour le séjour choisi
